Αρχική σελίδα Χειρουργική||Μαστού Καρκίνος μαστού - Χειρουργική ογκολογία μαστού Συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο μαστού
Συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο μαστού Εκτύπωση E-mail


Στα παλαιότερα χρόνια δεν υπήρχε η επιλογή μεταξύ συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης ή ριζικής αφαίρεση του μαστού. Σε όλες ανεξαιρέτως τις περιπτώσεις γινόταν μια πολύ ριζική επέμβαση που περιελάμβανε ολόκληρο τον μαστό, το δέρμα, τη θηλή, τους λεμφαδένες, ακόμα και τους θωρακικούς μύες. Μετά από 50 χρόνια έρευνας αποδείχτηκε ότι η πρόγνωση της νόσου δεν επηρεάζεται από το είδος ή την έκταση του χειρουργείου (εφόσον αυτό πληρεί τις προδιαγραφές ενός ογκολογικού χειρουργείου) όσο από το στάδιο της νόσου. Έτσι γρήγορα έγινε αντιληπτό ότι δεν είναι αναγκαία η ριζική αφαίρεση του μαστού σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου του μαστού και ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου (στάδιο Ι και ΙΙ). Πολλές διεθνείς μελέτες ήρθαν να επιβεβαιώσουν ότι στα πρώτα στάδια της νόσου, είτε η ασθενής υποβληθεί σε ριζική μαστεκτομή είτε σε τοπική αφαίρεση του όγκου μετά συνοδού ακτινοβολίας, τα αποτελέσματα είναι τα ίδια χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές στην πρόγνωση και την επιβίωση. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή διενέργεια μιας συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης για καρκίνο του μαστού, αποτελεί η επιτυχής επίτευξη υγιών ορίων εκτομής. Με απλά λόγια, όταν αφαιρούμε χειρουργικά τον όγκο θέλουμε η εκτομή να περιλαμβάνει τον καρκινικό όγκο στη μέση και γύρω από αυτόν να συναφαιρείται περιμετρικά υγιής μαστός σε απόσταση 1-3 εκατοστά. Αυτό συμβαίνει γιατί σε μερικές περιπτώσεις μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα αποσπούνται από τον όγκο και περιπλανώνται περιμετρικά σε απόσταση που μπορεί να φτάνει το ένα εκατοστό. Αφαιρώντας επί υγιών ορίων εξασφαλίζουμε ότι η χειρουργική μας αφαίρεση περιλαμβάνει τέτοιου είδους δορυφόρα καρκινικά κύτταρα. Η ευρεία εκτομή για διηθητικό καρκίνο του μαστού πρέπει πάντα να ακολουθείται από μετεγχειρητική ακτινοβολία στην περιοχή του χειρουργείου ώστε να εξασφαλίζεται ακόμα καλύτερος τοπικός έλεγχος της νόσου. Η προσθήκη της ακτινοβολίας μετά το χειρουργείο μπορεί να μειώσει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής (δηλαδή να επιστρέψει ο καρκίνος στην ίδια περιοχή) μέχρι και 70%.

Κάθε περίπτωση καρκίνου του μαστού είναι μοναδική και η τελική απόφαση για συντηρητική ή ριζική χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από προσεκτική μελέτη όλων των προγνωστικών παραμέτρων της νόσου. Αντένδειξη για την συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί το μεγάλο μέγεθος όγκου σε μικρό μαστό, η πολυεστιακή ανάπτυξη του όγκου, η εκτεταμένη ενδοπορική επέκταση καθώς και η ανάπτυξη του όγκου πίσω από τη θηλή (κεντρική θέση βλάβης).

α) Ευρεία Τοπική Εκτομή ή Ευρεία Ογκεκτομή:





Η ευρεία τοπική εκτομή εφαρμόζεται κατά κανόνα στα πρώτα στάδια της νόσου και περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου μαζί με ένα περιμετρικό τμήμα του περιβάλλοντος υγιούς μαστού (τουλάχιστον 1 εκατοστό από τον όγκο). Ο υπόλοιπος μαστός, το δέρμα και η θηλή παραμένουν ανέπαφες και η αισθητική παραμόρφωση του μαστού είναι συνήθως ελάχιστη. Αν υπάρχει η ένδειξη το χειρουργείο αυτό περιλαμβάνει και την αφαίρεση μερικών (όπως στην τεχνική του λεμφαδένα φρουρού) ή και όλων των λεμφαδένων της σύστοιχης μασχάλης.



Εικόνα: Ευρεία εκτομή με παράλληλη διενέργεια βιοψίας λεμφαδένα φρουρού.


Εικόνα: Βιοψία λεμφαδένα φρουρού για την εκτίμηση των λεμφαδένων της μασχάλης.

Σε περίπτωση μη ψηλαφητής βλάβης πρέπει να προηγείται η τοποθέτηση λεπτού συρμάτινου οδηγού υπό μαστογραφικό (ή υπερηχοτομογραφικό) έλεγχο και καθοδήγηση. Ακολουθείται πάντα από μετεγχειρητική ακτινοβολία στην περιοχή του χειρουργείου εξασφαλίζοντας ακόμα καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου. Ο βασικός σκοπός της συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας είναι η καταστροφή καρκινικών κυττάρων που πιθανόν να μην αφαιρέθηκαν κατά την χειρουργική επέμβαση. Η προσθήκη της ακτινοβολίας μετά το χειρουργείο μπορεί να μειώσει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής (δηλαδή να επιστρέψει ο καρκίνος στην ίδια περιοχή) μέχρι και 70%.

Διάρκεια Χειρουργείου: 45-120 λεπτά
Διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο: 0-1 ημέρες
Θέση Ασθενούς: Η ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα στο χειρουργικό κρεβάτι με τα άκρα σε έκταση 90 μοιρών. Ακολουθεί η εισαγωγή στην γενική αναισθησία (διασωλήνωση) και στη συνέχεια γίνεται αντισηψία του δέρματος του μαστού ώστε να αποστειρωθεί η περιοχή. Σε περίπτωση αλλεργίας σε κάποια μορφή αντισηπτικού θα πρέπει να ενημερώνεται ο χειρουργός προς αποφυγή του ερεθιστικού παράγοντα.

Χειρουργική Τομή Δέρματος: Η τομή του δέρματος πρέπει να περιλαμβάνει το δέρμα πάνω από τον όγκο καθώς και την περιοχή τυχόν προηγούμενης βιοψίας δια χοντρής βελόνης (τύπου core-biopsy/true cut). Ακόμη πρέπει προσφέρει καλό χειρουργικό πεδίο στον Χειρουργό αλλά και ταυτόχρονα να δίνει το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Συνήθως για την τομή επιλέγεται μια ήδη υπάρχουσα γραμμή δέρματος (ρυτίδα) στον μαστό ώστε να εξασφαλίζει βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα. Το μέγεθος της τομής συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 5-7 εκατοστών.





Χειρουργικοί Χρόνοι: η τομή του δέρματος επεκτείνεται κατά επίπεδα μέχρι την περιοχή της βλάβης. Στη συνέχεια αφαιρείται πλήρως η περιοχή του διηθητικού καρκίνου μαζί με τουλάχιστον 1-2 εκατοστά υγιούς ιστού περιμετρικά του καρκίνου.





Ακολουθεί η διερεύνηση των λεμφαδένων της μασχάλης, όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο, με την διενέργεια λεμφαδένα φρουρού ή λεμφαδενικού καθαρισμού. Στις περισσότερες περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου σταδίου Ι, η τεχνική της βιοψίας λεμφαδένα φρουρού αποτελεί την μέθοδο εκλογής διαχείρισης των λεμφαδένων της μασχάλης. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις εκτελείται λεμφαδενικός καθαρισμός επιπέδου ΙΙ ή ακόμα και ΙΙΙ. Ακολουθεί η σύγκληση της χειρουργικής τομής κατά στρώματα και στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται μία παροχέτευση (ένα λεπτό σωληνάκι) στην περιοχή του χειρουργείου η οποία και αφαιρείται μετά από 18-24 ώρες. Η τομή του δέρματος συγκλείνεται με πλαστική τεχνική, χρησιμοποιώντας απορροφήσιμη ενδοδερμική ραφή για το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Η ραφή αυτή βρίσκεται εξολοκλήρου εσωτερικά του δέρματος και δεν φαίνεται καθόλου, ενώ είναι από απορροφήσιμο υλικό που σημαίνει ότι δεν χρειάζεται να κόψιμο ή αφαίρεση. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ειδική χειρουργική κόλλα δέρματος αντί της ενδοδερμικής ραφής.





Προτού ξυπνήσει η ασθενής από την γενική αναισθησία εκτελείται στο χειρουργικό τραύμα διήθηση με τοπικό αναισθητικό μακράς διάρκειας, ώστε να υπάρξει καθόλου μετεγχειρητικός πόνος. Η ασθενής είναι ελεύθερη να σηκωθεί από το κρεβάτι λίγες ώρες μετά το χειρουργείο και σιτίζεται το ίδιο βράδυ. Ακολουθεί αλλαγή του τραύματος μετά από 3 ημέρες και μετά από μια εβδομάδα η ασθενής μπορεί να επανέλθει στις καθημερινές της δραστηριότητες.

Πιθανές Επιπλοκές: η ευρεία τοπική εκτομή εμφανίζει πολύ μικρό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Οι συχνότερες περιλαμβάνουν:

  • Δημιουργία αιματώματος
  • Δημιουργία Ορόματος (Seroma)
  • Διαπύηση τραύματος
  • Αισθητική παραμόρφωση μαστού

β) Τεταρτεκτομή:



Η τεταρτεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση του 25% (αφαίρεση ενός τετάρτου) του μαστού, διατηρώντας δέρμα και τη θηλή ανέπαφα. Αν υπάρχει η ένδειξη το χειρουργείο αυτό περιλαμβάνει και την αφαίρεση μερικών επιλεγμένων (όπως στην τεχνική του λεμφαδένα φρουρού) ή και όλων των λεμφαδένων της σύστοιχης μασχάλης. Σε περίπτωση μη ψηλαφητής βλάβης πρέπει να προηγείται η τοποθέτηση λεπτού συρμάτινου οδηγού υπό μαστογραφικό (ή υπερηχοτομογραφικό) έλεγχο και καθοδήγηση. Ακολουθείται πάντα από μετεγχειρητική ακτινοβολία στην περιοχή του χειρουργείου για βέλτιστο τοπικό έλεγχο της νόσου.


Εικόνα: Τεταρτεκτομή μαστού.

Διάρκεια Χειρουργείου: 60-90 λεπτά
Διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο: 1 ημέρα
Θέση Ασθενούς: Η ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα στο χειρουργικό κρεβάτι με τα άκρα σε έκταση 90 μοιρών. Ακολουθεί η εισαγωγή στην γενική αναισθησία (διασωλήνωση) και στη συνέχεια γίνεται αντισηψία του δέρματος του μαστού ώστε να αποστειρωθεί η περιοχή. Σε περίπτωση αλλεργίας σε κάποια μορφή αντισηπτικού θα πρέπει να ενημερώνεται ο χειρουργός προς αποφυγή του ερεθιστικού παράγοντα.

Χειρουργική Τομή Δέρματος: Η τομή του δέρματος πρέπει να περιλαμβάνει το δέρμα πάνω από τον όγκο καθώς και την περιοχή τυχόν προηγούμενης βιοψίας δια χοντρής βελόνης (τύπου core-biopsy/true cut). Ακόμη πρέπει προσφέρει καλό χειρουργικό πεδίο στον Χειρουργό αλλά και ταυτόχρονα να δίνει το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Συνήθως για την τομή επιλέγεται μια ήδη υπάρχουσα γραμμή δέρματος (ρυτίδα) στον μαστό ώστε να εξασφαλίζει βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα. Το μέγεθος της τομής συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 5-10 εκατοστών.





Χειρουργικοί Χρόνοι: η τομή του δέρματος επεκτείνεται κατά επίπεδα μέχρι την περιοχή της βλάβης. Στη συνέχεια αφαιρείται πλήρως το τεταρτημόριο του μαστού στο οποίο βρίσκεται ο καρκίνος. Ακολουθεί η διερεύνηση των λεμφαδένων της μασχάλης, όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο, με την διενέργεια λεμφαδένα φρουρού ή λεμφαδενικού καθαρισμού. Στις περισσότερες περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου σταδίου Ι, η τεχνική της βιοψίας λεμφαδένα φρουρού αποτελεί την μέθοδο εκλογής διαχείρισης των λεμφαδένων της μασχάλης. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις εκτελείται λεμφαδενικός καθαρισμός επιπέδου ΙΙ ή ακόμα και ΙΙΙ. Ακολουθεί η σύγκληση κατά στρώματα και στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται μία παροχέτευση (ένα λεπτό σωληνάκι) στην περιοχή του χειρουργείου η οποία και αφαιρείται μετά από 18-24 ώρες. Η τομή του δέρματος συγκλείνεται με πλαστική τεχνική, χρησιμοποιώντας απορροφήσιμη ενδοδερμική ραφή για το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Η ραφή αυτή βρίσκεται εξολοκλήρου εσωτερικά του δέρματος και δεν φαίνεται καθόλου, ενώ είναι από απορροφήσιμο υλικό που σημαίνει ότι δεν χρειάζεται να κόψιμο ή αφαίρεση. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ειδική χειρουργική κόλλα δέρματος αντί της ενδοδερμικής ραφής.





Προτού ξυπνήσει η ασθενής από την γενική αναισθησία εκτελείται στο χειρουργικό τραύμα διήθηση με τοπικό αναισθητικό μακράς διάρκειας, ώστε να υπάρξει καθόλου μετεγχειρητικός πόνος. Η ασθενής είναι ελεύθερη να σηκωθεί από το κρεβάτι λίγες ώρες μετά το χειρουργείο και σιτίζεται το ίδιο βράδυ. Ακολουθεί αλλαγή του τραύματος μετά από 3 ημέρες και μετά από μια εβδομάδα η ασθενής μπορεί να επανέλθει στις καθημερινές της δραστηριότητες.

Πιθανές Επιπλοκές: η τεταρτεκτομή εμφανίζει πολύ μικρό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Οι συχνότερες περιλαμβάνουν:

  • Δημιουργία αιματώματος
  • Δημιουργία Ορόματος (Seroma)
  • Διαπύηση τραύματος
  • Αισθητική παραμόρφωση

Ενδείξεις Συντηρητικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης:

  • Καρκίνος σταδίου 0, Ι και ΙΙ.

Αντενδείξεις Συντηρητικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης:

  • Αδυναμία λήψης μετεγχειρητικής ακτινοβολίας (π.χ. στην εγκυμοσύνη, σε νόσο κολλαγόνου, κλπ)
  • Κεντρική θέση του όγκου (στην περιοχή πίσω από τη θηλή)
  • Μεγάλος σε μέγεθος όγκος σε μικρό μαστό.
  • Πολυεστιακή ανάπτυξη καρκίνου (πολλαπλές εστίες καρκίνου στο ίδιο στήθος).

Πλεονεκτήματα Συντηρητικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης:

  • Ογκολογική ασφάλεια ισάξια με μαστεκτομή. Παρουσιάζει τα ίδια ποσοστά επιβίωσης με τις πιο ριζικές επεμβάσεις.
  • Είναι λιγότερο τραυματική μέθοδος και έχει λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές από τη μαστεκτομή.
  • Δεν απαιτεί πολυήμερη νοσηλεία.
  • Έχει καλά αισθητικά αποτελέσματα χωρίς ανάγκη για πλαστική αποκατάσταση.

Μειονεκτήματα Συντηρητικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης:

  • Απαιτεί μετεγχειρητική ακτινοβολία.
  • Εμφανίζει λίγο μεγαλύτερα ποσοστά τοπικής υποτροπής από ότι η μαστεκτομή (χωρίς όμως να επηρεάζεται η επιβίωση).
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Βασ. Σοφίας 115
115 27 Αμπελόκηποι
ΑΘΗΝΑ - ΕΛΛΑΔΑ
ΤΗΛΕΦΩΝΑ EΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Τ. +30 210 64 67 695
F. +30 210 64 22 348
Κ. +30 6932 222 912
ΒΡΕΙΤΕ ΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΣΤΟ ΧΑΡΤΗ !
Γεώργιος Μ. Φιλιππάκης, MD, PhD | Γενικός Χειρούργος