Αρχική σελίδα Χειρουργική||Μαστού Βιοψία λεμφαδένα Φρουρού
Βιοψία λεμφαδένα Φρουρού Εκτύπωση E-mail


sentinel1.jpg

Παλαιότερα ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός γινόταν ρουτίνα σε όλα τα στάδια της νόσου με αποτέλεσμα ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών (ειδικά στα πρώτα στάδια της νόσου) να υποβάλλονται άδικα σε ένα εκτεταμένο χειρουργείο με αυξημένα ποσοστά επιπλοκών και νοσηρότητας. Σήμερα το θέμα αυτό έχει ξεκαθαρίσει και οι διεθνείς οδηγίες σχετικά με την διαχείριση της μασχάλης στον καρκίνο του μαστού συστήνουν την διενέργεια της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού στα πρώτα στάδια της νόσου (στάδιο Ι και μερικές περιπτώσεις σταδίου ΙΙ) και τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό στα πιο προχωρημένα στάδια (όπου και οι πιθανότητες διήθησης των λεμφαδένων αυξάνονται).

Η Λογική του Λεμφαδένα Φρουρού:

sentinel4.jpg

Η λογική πίσω από τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού βρίσκεται στην παρατήρηση ότι όταν ο καρκίνος του μαστού έχει την τάση να επεκτείνεται, ο πιο κοντινός λεμφαδένας στην ανατομική περιοχή του όγκου, είναι και ο πρώτος που θα δεχθεί τα καρκινικά κύτταρα. Αυτό συμβαίνει στο 95% των περιπτώσεων με εξαίρεση μιας σπάνιας κατάστασης που λέγεται «φαινόμενο διαφυγής» (skip phenomenon). Άρα αν μπορέσουμε να εντοπίσουμε τον δεδομένο λεμφαδένα και να τον αφαιρέσουμε για ταχεία (κατά τη διάρκεια του χειρουργείου) ιστολογική εξέταση, θα μπορούμε να γνωρίζουμε με μεγάλο βαθμό σιγουριάς τι συμβαίνει και στους υπόλοιπους. Αν ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός, τότε κατά 95% είναι αρνητικοί και οι υπόλοιποι λεμφαδένες της μασχάλης και άρα δεν απαιτείται να προχωρήσουμε σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό. Αν ο λεμφαδένας είναι θετικός τότε κάνουμε επιτόπου πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό με σκοπό την περαιτέρω σταδιοποίηση της μασχάλης αλλά και τον καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου.

Όπως όλα τα πράγματα στη ζωή ,έτσι και ο λεμφαδένας φρουρός δεν είναι πανάκεια και υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες δεν πρέπει ή δεν μπορεί να εφαρμοστεί. Έτσι για παράδειγμα, σε περίπτωση εγκυμοσύνης αντενδείκνυται η εφαρμογή της τεχνικής για λόγους που θα αναφέρω παρακάτω. Επίσης, σε περίπτωση πολυεστιακής ανάπτυξης του όγκου ή σε περίπτωση εκτεταμένων προηγούμενων χειρουργείων στον μαστό η επιτυχία της μεθόδου μειώνεται αισθητά και ίσως θα πρέπει να στρεφόμαστε σε εναλλακτικές λύσεις όπως η συμπλήρωση της τεχνικής με δειγματοληψία της μασχάλης (αφαίρεση επιπλέον 4-6 λεμφαδένων της ομάδας Ι).

Τεχνική Λεμφαδένα Φρουρού:

sentinel00.jpg

Η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού στηρίζεται στην επιτυχή αναγνώριση και αφαίρεση εκείνου του λεμφαδένα που δέχεται πρώτος την λέμφο από την περιοχή του καρκίνου. Η ανεύρεση του λεμφαδένα φρουρού ακούγεται απλή υπόθεση, όμως στην πραγματικότητα δεν είναι έτσι. Οι λεμφαδένες υπο φυσιολογικές συνθήκες δεν είναι ορατοί με τα μάτια καθώς βρίσκονται βαθιά μέσα στο λίπος της μασχάλης. Έτσι λοιπόν, στην ουσία αναζητούμε όχι μόνο έναν λεμφαδένα που δεν φαίνεται, αλλά έναν συγκεκριμένο λεμφαδένα που δεν φαίνεται. Για τον λόγο αυτό χρειαζόμαστε την συμβολή της τεχνολογίας που μας βοηθάει να ξεπεράσουμε αυτό το εμπόδιο. Για να γίνει με αξιοπιστία η αναγνώριση του (σωστού) λεμφαδένα φρουρού χρησιμοποιούμε δύο ουσίες που μας καθοδηγούν κυριολεκτικά στον στόχο μας. Η πρώτη ουσία είναι μια μπλε χρωστική ουσία που όταν ενεθεί στην περιοχή του όγκου διαχέεται δια μέσω των λεμφαγγείων της περιοχής (αυτά τα ίδια λεμφαγγεία χρησιμοποιεί και ο όγκος για να εξαπλωθεί) και χρωματίζει μπλε τους λεμφαδένες της μασχάλης. Με τον τρόπο αυτό γίνονται ορατοί αρχικά οι πλησιέστεροι στο σημείο της ένεσης λεμφαδένες και στη συνέχεια και οι υπόλοιποι μασχαλιαίοι λεμφαδένες.

sentinel000.jpg

Η δεύτερη ουσία είναι ένα ραδιοκολλοειδές υγρό (ραδιοϊσότοπο Τεχνήτιο), δηλαδή ένα υγρό παρασκεύασμα που εκπέμπει ελάχιστη ακτινοβολία, το οποίο και αυτό όταν ενεθεί στην περιοχή του όγκου (ή σε άλλα επιλεγμένα σημεία) διαχέεται διάμεσο των λεμφαγγείων στους λεμφαδένες τις περιοχής.

sentinel9.jpg

Η ακτινοβολία που εκπέμπει το ραδιοκολλοειδές είναι τελείως ασφαλής για τον οργανισμό (εκτός από την περίπτωση εγκυμοσύνης ή θηλασμού όπου υπάρχει διχογνωμία) και ανιχνεύεται με ακρίβεια από ένα ειδικό δέκτη (γ-camera). Ο δέκτη αυτός μας καθοδηγεί πάνω από το δέρμα στην περιοχή του λεμφαδένα φρουρού, αφού η μεγαλύτερη ποσότητα του υγρού θα φτάσει πρώτα σε αυτόν.


sentinel3.jpgsentinel12.jpg
Εικόνα: Ανεύρεση λεμφαδένα φρουρού με τη χρήση γ-κάμερας.

sentinel7.jpg sentinel10.jpg
Εικόνα: Χειρουργικό παρασκεύασμα λεμφαδένα φρουρού βαμμένο με την μπλε χρωστική.

Η διαδικασία του λεμφαδένα φρουρού γίνεται την ίδια ώρα με το χειρουργείο για την αφαίρεση του όγκου, όμως απαιτεί μια ιδιαίτερη προετοιμασία μερικές ώρες νωρίτερα. Πρώτα εκτελείται η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού, αποστέλλεται ο λεμφαδένας για ταχεία ιστολογική εξέταση και κατά το διάστημα αυτό ξεκινάει η χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Αν το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας είναι αρνητικό δεν χρειάζεται αφαίρεση άλλων λεμφαδένων, ενώ αν είναι θετικό, το χειρουργείο ολοκληρώνεται με πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό (αφαίρεση όλων των λεμφαδένων της μασχάλης). Ένα σημείο που θα ήθελα να αναφέρω είναι ότι η ταχεία βιοψία είναι μεν μια τεκμηριωμένη και αξιόπιστη μέθοδος αλλά όχι τόσο όσο η κανονική ιστολογική εξέταση. Στην κανονική εξέταση ο λεμφαδένας εξετάζεται ακόμα πιο διεξοδικά και με επιπλέον μεθόδους που είναι αρκετά χρονοβόρες για να εξεταστούν στα πλαίσια μιας ταχείας βιοψίας με τον ασθενή στο χειρουργικό τραπέζι υπό γενική αναισθησία. Συνήθως και κατά 95% ότι αποτέλεσμα βγάλει η ταχεία βιοψία το ίδιο βγάζει και η κανονική.

Διάρκεια Λεμφαδένα Φρουρού: 30-45 λεπτά (με ταχεία)
Πιθανές Επιπλοκές: η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού εμφανίζει πολύ μικρό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Οι συχνότερες περιλαμβάνουν:

  • Δημιουργία αιματώματος
  • Δημιουργία Ορόματος (Seroma)
  • Διαπύηση τραύματος
  • Αλλεργική αντίδραση στην μπλε χρωστική: πολύ σπάνια επιπλοκή

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ:

  • Μη-διηθητικός καρκίνος με εστία (ες) μικροδιήθησης, χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες. Αν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες γίνεται διαγνωστική παρακέντηση πριν το χειρουργείο και μόνο αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό εφαρμόζεται η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού. Αν οι λεμφαδένες βγουν θετικοί στην παρακέντηση τότε εκτελείται πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός. Αυτό ισχύει και για τις περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου.
  • Διηθητικός καρκίνος του μαστού μεγέθους μέχρι 2 εκατοστά. Μερικοί χειρουργοί εφαρμόζουν την τεχνική και σε όγκους με διάμετρο μέχρι 3 εκατοστά.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ:

Η μοναδική απόλυτη αντένδειξη για την τεχνική του λεμφαδένα φρουρού είναι η περίπτωση που έχουμε επιβεβαιωμένη διήθηση των λεμφαδένων από παρακέντηση (και κυτταρολογική εξέταση) πριν το χειρουργείο. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να εκτελείται πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός για τον καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου. Διχογνωμία υπάρχει σχετικά με τις περιπτώσεις εγκυμοσύνης και θηλασμού όπου αρκετοί ερευνητές θεωρούν επικίνδυνη για το έμβρυο την ένεση της μπλε χρωστικής και του ραδιοκολλοειδούς. Επίσης, σε περίπτωση γνωστής αλλεργίας στη χρωστική ουσία ή στο ραδιοκολλοειδές εκτελούμε τη μέθοδο με μόνο τη μια από τις δύο ουσίες.
Υπάρχουν επίσης ορισμένες καταστάσεις κατά τις οποίες η ευαισθησία και η επιτυχία της μεθόδου μειώνεται, χωρίς όμως να καθιστά απαγορευτική τη διενέργεια του λεμφαδένα φρουρού. Τέτοιες καταστάσεις είναι:

  • Η πολυεστιακή (σε πολλαπλά σημεία) ανάπτυξη του καρκίνου. Όταν έχουμε παραπάνω από μια εστίες καρκινικών κυττάρων μπορεί να υπάρχει παραπάνω του ενός λεμφαδένα φρουρού και σε διαφορετική περιοχή. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια λεμφαγγειογραφίας, δηλαδή μιας ειδική ακτινογραφίας που απεικονίζει την διαδρομή των λεμφαγγείων (σωληνάκια που μεταφέρουν την λέμφο) προς τους λεμφαδένες. Επί μη αναγνώρισης του λεμφαδένα φρουρού συστήνεται συμπληρωματική δειγματοληψία της μασχάλης, δηλαδή την επιπλέον αφαίρεση 4-8 λεμφαδένων από την ομάδα Ι των μασχαλιαίων λεμφαδένων.
  • Προηγούμενα εκτεταμένα χειρουργεία στον μαστό. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια λεμφαγγειογραφίας. Επί μη αναγνώρισης του λεμφαδένα φρουρού συστήνεται συμπληρωματική δειγματοληψία της μασχάλης.
  •  Προηγούμενη ακτινοβολία ή προεγχειρητική (πριν την διενέργεια του χειρουργείου) χημειοθεραπεία (νέο-επικουρική θεραπεία). Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια λεμφαγγειογραφίας. Επί μη αναγνώρισης του λεμφαδένα φρουρού συστήνεται συμπληρωματική δειγματοληψία της μασχάλης.
  • Ιδιαίτερα αυξημένο σωματικό βάρος. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια λεμφαγγειογραφίας. Επί μη αναγνώρισης του λεμφαδένα φρουρού συστήνεται συμπληρωματική δειγματοληψία της μασχάλης.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ:

  • Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα.
  • Αποφυγή διενέργειας άσκοπου πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού σε ασθενείς που δεν τον χρειάζονται.
  • Αποφυγή επιπλοκών του πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού.

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ:

  • Το μόνο μειονέκτημα της μεθόδου είναι ο κίνδυνος ψευδούς αρνητικού αποτελέσματος, δηλαδή να βγει αρνητικός ο λεμφαδένας φρουρός τη στιγμή που θα υπάρχουν καρκινικά κύτταρα στην μασχάλη. Ευτυχώς αυτό συμβαίνει σε ποσοστό κάτω του 3-5%.
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Βασ. Σοφίας 115
115 27 Αμπελόκηποι
ΑΘΗΝΑ - ΕΛΛΑΔΑ
ΤΗΛΕΦΩΝΑ EΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Τ. +30 210 64 67 695
F. +30 210 64 22 348
Κ. +30 6932 222 912
ΒΡΕΙΤΕ ΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΣΤΟ ΧΑΡΤΗ !
Γεώργιος Μ. Φιλιππάκης, MD, PhD | Γενικός Χειρούργος