Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Η πρώτη λαπαροσκοπική χολ/μη έλαβε χώρα στην Γερμανία το 1985 από τον διακεκριμένο Χειρουργό Muhe και στη συνέχεια ακολούθησε ο Philippe Mouret, στο Παρίσι το 1987. Έκτοτε η λαπαροσκοπική χολ/μη αποτελεί την μέθοδο εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση της χολολιθίασης. Και αυτό γιατί προσφέρει μοναδικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή χολοκυστεκτομή, όπως η ταχύτερη κινητοποίηση του/της ασθενούς, η μείωση του χρόνου νοσηλείας στο νοσοκομείο, η ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου, το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, κ.α.

Εικόνα: Αριστερά: λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δεξιά η τομή σε ανοικτή χολοκυστεκτομή.

Ανατομία – Φυσιολογία Χοληφόρου Δέντρου:

Μία από τις πολλές λειτουργίες του ήπατος (συκώτι) είναι και η παραγωγή της χολής. Η χολή αποτελεί σημαντικό στοιχείο στην πέψη και την απορρόφηση του λίπους που καταναλώνουμε με τις τροφές. Ειδικότερα τα χολικά οξέα που περιέχονται μέσα στη χολή γαλακτωματοποιούν τα τεμάχια λίπους που φτάνουν στο λεπτό έντερο και τα μετατρέπουν σε εύπεπτη μορφή. Επίσης, τα πολύτιμα αυτά χολικά οξέα συμβάλλουν στην μεταφορά και στην απορρόφηση των προϊόντων πέψης του λίπους από το εντερικό επιθήλιο (κύτταρα που καλύπτουν το εσωτερικό του εντέρου) προς την κυκλοφορία του αίματος. Επί ελλείψεως της χολής, μεγάλες ποσότητες λίπους αποβάλλονται στα κόπρανα με αποτέλεσμα την ανάπτυξη δυστροφικών παθήσεων καθώς δεν απορροφούνται οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (Α,D, E, K). Η χολή όμως επιτελεί και ένα δεύτερο σημαντικό έργο: αποτελεί μέσο για την απομάκρυνση από το αίμα τοξικών ουσιών που παράγονται κατά τον μεταβολισμό του σώματος. Τέτοιες ουσίες είναι η χολερυθρίνη, ένα τελικό προϊόν που προκύπτει από τον καταβολισμό της αιμοσφαιρίνης, και η χοληστερόλη (συγκεκριμένα η περίσσεια της χοληστερόλης) που παράγεται στο ήπαρ.

Η χολή που παράγεται μέσα στα κύτταρα του ήπατος εκκρίνεται και συγκεντρώνεται εντός του χοληφόρου δέντρου. Το χοληφόρο δέντρο αποτελεί μια κατασκευή από λεπτά σωληνάκια που ενώνονται εντός του ήπατος για να σχηματίσουν μεγαλύτερα και εντέλει να μεταφέρουν την χολή από το ήπαρ όπου παράγεται, στο έντερο όπου επιτελεί τη δράση της.

Τα μικρά ηπατικά σωληνάκια σχηματίζουν προοδευτικά μεγαλύτερους πόρους που τελικά καταλήγουν στον κοινό ηπατικό πόρο (και στον χοληδόχο πόρο) μέσα από τον οποίον η χολή μεταφέρεται κατευθείαν στο λεπτό έντερο (δωδεκαδάκτυλο) ή εκτρέπεται μέσω του κυστικού πόρου προς την χοληδόχο κύστη για συμπύκνωση και αποθήκευση.

Η χοληδόχος κύστη αποτελεί, λοιπόν, αποθηκευτικό χώρο για περιπτώσεις όπου απαιτείται η έκκριση αυξημένης ποσότητας χολής, όπως για παράδειγμα μετά από ένα πλούσιο σε λίπος γεύμα. Η χοληδόχος κύστη δεν συμμετέχει καθόλου στον σχηματισμό της χολής και άρα η αφαίρεση της δεν αλλάζει καθόλου την φυσιολογία της παραγωγής της χολής, απλά ελαττώνει την αποθηκευμένη ποσότητα της.

Χολολιθίαση:

Πρόκειται για την κατάσταση κατά την οποία σχηματίζονται εντός της χοληδόχου κύστεως λίθοι (πέτρες) από κρύσταλλα χοληστερόλης, ασβεστίου, ή άλλων ιόντων.

Οι λόγοι για τους οποίους συμβαίνει αυτό είναι πολλοί αλλά φαίνεται ότι έχει να κάνει με την ποσοτική ισορροπία μεταξύ των τριών βασικών συστατικών της χολής: χοληστερόλη – λεκιθίνη - χολικά άλατα. Άπαξ και σχηματιστούν οι λίθοι εντός της χοληδόχου κύστης δεν υπάρχει περίπτωση να απορροφηθούν από μόνοι τους. Αντιθέτως, μερικοί από αυτούς μπορεί να φύγουν από την χοληδόχο κύστη και να περάσουν στο χοληφόρο δέντρο με πορεία προς το έντερο. Η πορεία αυτή μπορεί να είναι ανεμπόδιστη ή (όπως πιο συχνά συμβαίνει) η παρουσία των χολόλιθων να προκαλέσει απόφραξη του χοληφόρου δέντρου (μια κατάσταση που ονομάζεται χοληδοχολιθίαση) με αποτέλεσμα την εμφάνιση αποφρακτικού ίκτερου ή παγκρεατίτιδας (φλεγμονή του παγκρέατος).

Εικόνα: Χοληδοχολιθίαση

Σε άλλες περιπτώσεις οι χολόλιθοι μπορεί να σφηνωθούν στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, στο σημείο δηλαδή όπου ξεκινάει ο κυστικός πόρος, και να προκαλέσουν πλήρη απόφραξη και φλεγμονή (κατάσταση γνωστή ως χολοκυστίτιδα).

Εικόνα: Χολοκυστίτιδα λόγω σφηνωμένου χολόλιθου στον αυχένα της χοληδόχου κύστεως.

Οι πέτρες εντός της χοληδόχου κύστεως μπορεί να είναι λίγες ή πολλές, μικρές σαν άμμο-λάσπη ή μεγάλες σαν βώλους. Η μορφολογία και ο αριθμός των λίθων έχει να κάνει με τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών από τη νόσο, σε κάθε περίπτωση όμως η αντιμετώπιση πρέπει να είναι η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως. Δυστυχώς δεν έχει νόημα η απλή αφαίρεση των λίθων χωρίς την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως καθώς είναι βέβαιο ότι θα δημιουργηθούν εκ νέου πέτρες. Για τον λόγο αυτό κάθε διάγνωση χολολιθίασης πρέπει να θέτει το ερώτημα της προγραμματισμένης χολοκυστεκτομής προς μελλοντική αποφυγή των επιπλοκών της νόσου.

Ενδείξεις Λαπαροσκοπικής Χολοκυστεκτομής:

Συμπτωματική χολολιθίαση: ασθενείς που έχουν εμφανίσει κολικό ήπατος (πόνος στο δεξιό και άνω τμήμα της κοιλιάς), ή οποιαδήποτε επιπλοκή της χολολιθίασης όπως: αποφρακτικό ίκτερο, χολοκυστίτιδα, ή παγκρεατίτιδα είναι υποψήφιοι για λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Οι επιπλοκές της χολολιθίασης μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές καταστάσεις που δύναται να απειλήσουν την ζωή του/της ασθενούς.

Η τυπική εικόνα της χολολιθίασης εκδηλώνεται με ήπιο (ή έντονο) άλγος στο δεξιό υποχόνδριο (δεξιά πλάγια κοιλιά), με ναυτία ή τάση προς εμετό, με αίσθημα καύσους στο επιγάστριο (στην περιοχή του στομάχου), δυσκοιλιότητα, μετεωρισμό, κ.α. Η συμπτωματολογία αυτή συνοδεύει και άλλες παθήσεις του πεπτικού συστήματος και μπορεί λαθεμένα να αποδοθεί σε γαστρικό έλκος, γαστρίτιδα ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Σε άλλες πάλι περιπτώσεις οι παθήσεις αυτές μπορεί να συνυπάρχουν με την χολολιθίαση.

Ασυμπτωματική Χολολιθίαση: Η συχνότητα των περιπτώσεων διάγνωσης ασυμπτωματικής χολολιθίασης αυξάνει τις ημέρες μας λόγω της ευρείας χρήσης του υπερηχοτομογράφου αλλά και της αξονικής τομογραφίας. Παρότι οι μισοί ενήλικοι με ασυμπτωματική χολολιθίαση δεν θα παρουσιάσουν κάποιο σύμπτωμα ή επιπλοκή της νόσου κατά τη διάρκεια της ζωής του (50% θα εμφανίσουν συμπτώματα και 20% κάποια σοβαρή επιπλοκή της νόσου), εντούτοις σε περιπτώσεις ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών στο μέλλον, η προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει ένδειξη. Τέτοιες περιπτώσεις αποτελούν ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, νεαρά παιδιά, παχύσαρκες γυναίκες στην παραγωγική ηλικία, υποψήφιοι για μεταμόσχευση, κ.α.
Πολύποδας χοληδόχου κύστεως: Σπανιότερα, στην χοληδόχο κύστη μπορεί να αναπτυχθούν πολύποδες, θηλώματα, αδενώματα, λιπώματα και άλλοι καλοήθεις όγκοι. Εντοπίζονται συχνότερα στο θόλο ή στο σώμα της χοληδόχου κύστης και μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά καθώς και να συνυπάρχουν με χολολιθίαση. Συχνότερα εμφανίζονται οι πολύποδες και τα θηλώματα της χοληδόχου κύστεως. Συνήθως είναι τελείως ασυμπτωματικά και η διάγνωση γίνεται σε τυχαίο έλεγχο. Ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής αυτών των καλοηθών νεοπλασμάτων είναι πολύ μικρός, όμως παρόλα αυτά, μερικοί ειδικοί θεωρούν τις υπερπλαστικές αυτές βλάβες ως προκαρκινωματώδεις καταστάσεις που πρέπει να χειρουργούνται προφυλακτικά.

Εικόνα: Αριστερά: υπερηχοτομογράφημα που απεινονίζει πολύποδα της χοληδόχου κύστεως, δεξιά: παρασκεύασμα χοληδόχου κύστεως με πολύποδα.

Οξεία Χολοκυστίτιδα: αποτελεί οξεία φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και στο πλείστο των περιπτώσεων ενοχοποιείται ένας μεγάλος χολόλιθος που έχει σφηνώσει στον αυχένα της χοληδόχου κύστεως. Συνυπάρχει με χολολιθίαση στο 90-95% των περιπτώσεων.

Η χολοκυστίτιδα αποτελεί σοβαρή κατάσταση καθώς μπορεί να προκαλέσει ισχαιμική νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως με επακόλουθη νέκρωση και διάτρηση εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (δημιουργία περιτονίτιδας). Ακόμη μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ύδρωπα ή εμπύημα της χοληδόχου κύστεως. Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό 15-25% των ασθενών με χολολιθίαση θα εμφανίσει οξεία χολοκυστίτιδα. Η εξέλιξη μιας χολοκυστίτιδας είναι πραγματικά άγνωστη. Υπολογίζεται ότι σε ένα ποσοστό 40-80% εμφανίζεται υποχώρηση της νόσου μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση, όμως στις υπόλοιπες περιπτώσεις πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να γίνεται είτε μέσα στις πρώτες 72 ώρες («θερμή φάση») από την έναρξη των συμπτωμάτων (όταν δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική αγωγή) είτε μετά την παρέλευση 6-8 εβδομάδων («ψυχρή φάση»).

Αλιθιασική Χολοκυστοπάθεια – Χολοκυστίτιδα: Σε ένα ποσοστό 5-10% εμφανίζεται οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως χωρίς την παρουσία χολόλιθων. Παρουσιάζεται ως επιπλοκή οποιασδήποτε σηπτικής κατάστασης, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, σε πάσχοντες από στένωση της μιτροειδούς, κολπική μαρμαρυγή, κ.α. Η θεραπεία είναι χειρουργική.
Καρκίνος Χοληδόχου Κύστεως: Τα κακοήθη νεοπλάσματα της χοληδόχου κύστεως είναι σχετικά σπάνια και καταλαμβάνουν την πέμπτη θέση στη συχνότητα των κακοηθών νεοπλασμάτων του πεπτικού. Η πλειονότητα των καρκινωμάτων της χοληδόχου κύστεως είναι αδενοκαρκινώματα που εντοπίζονται συχνότερα στο θόλο ή στο σώμα του οργάνου. Σπανιότερα εμφανίζονται σαρκώματα, μελανώματα, καρκινοειδή, κ.α.

Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου Χοληδόχου Κύστεως:

$C:\Users\Yiorgos\Desktop\InternetWeb2\lap.jpg$

Ι) Διάγνωση κατόπιν χολοκυστεκτομής:
Στις περιπτώσεις που ανακαλυφθεί καρκίνος στο παρασκεύασμα μετά από χολοκυστεκτομή, τότε η ανάγκη για περαιτέρω αντιμετώπιση εξαρτάται από το βάθος διήθησης του νεοπλάσματος καθώς και από τα χειρουργικά όρια. Αν το καρκίνωμα είναι μικρό και δεν διηθεί πέραν του βλεννογόνου, τότε η χολοκυστεκτομή αρκεί και δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία. Σε περιπτώσεις διήθησης όλων των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστεως, τότε απαιτείται συμπληρωματική τμηματική ηπατεκτομή (αφαίρεση τμήματος του ήπατος στο σημείο που βρισκόταν η χοληδόχος κύστη).

ΙΙ) Διάγνωση κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής:
Στις περιπτώσεις που ανακαλυφθεί καρκίνος κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, τότε η απόφαση για την έκταση της εκτομής έχει να κάνει με το μέγεθος και τα μακροσκοπικά όρια του όγκου. Σε μικρούς καρκίνους η χολοκυστεκτομή είναι αρκετή, όμως σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να περιλαμβάνει χολοκυστεκτομή μαζί με αφαίρεση τμήματος του ήπατος και με λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής.

Χειρουργική Τεχνική Λαπαροσκοπικής Χολοκυστεκτομής:

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή γίνεται υπό γενική αναισθησία δια μέσω τεσσάρων μικρών οπών (μήκους λίγων χιλιοστών) που δημιουργούνται στο δέρμα. Μέσα από τις μικρές αυτές τρύπες εισέρχονται εντός της κοιλιακής κοιλότητας η ειδική κάμερα και τα εργαλεία με τα οποία ο Χειρουργός αφαιρεί την χοληδόχο κύστη.

Εικόνα: Τα ειδικά τροκάρ και εργαλεία που χρησιμοποιούνται στην λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

‘Όμως, για να γίνει αυτό εφικτό πρέπει πρώτα να εμφυσήσουμε εντός της κοιλιακής χώρας αέριο διοξείδιο του άνθρακα, ώστε να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως, με μια διαδικασία που ονομάζεται πνευμοπεριτόναιο.

Εικόνα: Εφαρμογή πνευμονοπεριτοναίου με την εμφύσηση εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας ποσότητας διοξειδίου του άνθρακα.

Αναισθησία: η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή γίνεται με γενική αναισθησία.

Διάρκεια Χειρουργείου: Το χειρουργείο διαρκεί από 45-90 λεπτά.

Θέση Ασθενούς: ο/η ασθενής τοποθετείται ανάσκελα στο χειρουργικό κρεβάτι με τα χέρια σε έκταση 90 μοιρών από τον κορμό.

Τομές: γίνονται 3-4 μικρές τομές μήκους 5-10 χιλιοστών στις εξής θέσεις: η πρώτη επί της περιφέρειας του ομφαλού, η δεύτερη στη μέση γραμμή περίπου 2-4 εκατοστά κάτω από την ξιφοειδή απόφυση, η τρίτη και η τέταρτη στα πλάγια της δεξιάς κοιλίας 3-5 εκατοστά από το μέσο του δεξιού πλευρικού τόξου. Από τις μικρές αυτές τομές περνούν ειδικά τροκάρ (μικροί πλαστικοί σωλήνες) δια μέσω των οποίων εισάγονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα τα εργαλεία και το αέριο.

Εικόνα: θέσεις των χειρουργικών τομών δια μέσω των οποίων εισέρχονται η κάμερα και τα εργαλεία.

Τεχνική: αφού τοποθετηθούν τα τροκάρ γίνεται εμφύσηση αερίου διοξειδίου του άνθρακα (προτιμάται αυτό το αέριο διότι είναι αδρανές) με αποτέλεσμα την διάταση των κοιλιακών τοιχωμάτων και την εμφάνιση των ενδοκοιλιακών οργάνων και της χοληδόχου κύστεως.

Ακολουθεί η κινητοποίηση της χοληδόχου κύστεως με τη διατομή πιθανών συμφύσεων από το τοίχωμα της. Στη συνέχεια αναγνωρίζονται και παρασκευάζονται επιμελώς η αρτηρία της κύστης (κυστική αρτηρία) καθώς και ο κυστικός πόρος (το σωληνάκι που συνδέει την χοληδόχο κύστη με τον κοινό ηπατικό πόρο).

Εικόνα: Μετά την είσοδο στην περιτοναική κοιλότητα και την δημιουργία πνευμοπεριτοναίου αρχίζει η παρασκευή του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας.

Ακολουθεί η απολίνωση αυτών των στοιχείων με ειδικά χειρουργικά clips ή συρραπτικά εργαλεία και στην συνέχεια ακολουθεί η αποκόλληση της χοληδόχου κύστεως από την κοίτη του ήπατος.

Εικόνα: Αριστερά απεικονίζεται η απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας με ειδικά clips, δεξιά η αποκόλληση της χοληδόχου κύστεως από το ήπαρ.

Η χρήση τελευταίας τεχνολογίας αιμοστατικών συσκευών που λειτουργούν με υπερήχους, με laser, με ραδιοσυχνότητες ή με θερμική ενέργεια εξασφαλίζει ακόμα καλύτερη αιμόσταση. Μόλις ελευθερωθεί η χοληδόχος κύστη εισάγεται σε ειδικό σάκο και αφαιρείται δια μέσω μιας εκ των χειρουργικών τομών. Ακολουθεί η τοποθέτηση μιας λεπτής παροχέτευσης (ένα λεπτό σωληνάκι από σιλικόνη)η οποία αφαιρείται 24 ώρες μετά το χειρουργείο. Πριν την συρραφή των χειρουργικών τομών γίνεται διήθηση με τοπικό αναισθητικό μακράς διάρκειας ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο μετεγχειρητικός πόνος. Οι χειρουργικές τομές συγκλείνονται με απορροφήσιμη ενδοδερμική ραφή (πλαστική τομής) η οποία δεν χρειάζεται αφαίρεση και προσφέρει άριστα αισθητικά αποτελέσματα.

Εικόνα: οι χειρουργικές ουλές μόλις που είναι διακριτές μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Ο/Η ασθενής είναι ελεύθερος να σηκωθεί από το κρεβάτι λίγες ώρες μετά το χειρουργείο και σιτίζεται με υδρική δίαιτα το ίδιο βράδυ. Μετεγχειρητικά δεν υπάρχει καθόλου πόνος καθότι χορηγούμε παυσίπονα φάρμακα. Την επόμενη ημέρα το πρωί αφαιρείται η παροχέτευση και ο/η ασθενής εξέρχεται νωρίς το μεσημέρι με οδηγίες και φαρμακευτική αγωγή.